ตำบล/แขวง       **อำเภอ/เขต      **จังหวัด      **

      1. ชื่อสถานที่   **ตั้งอยู่บ้านเลขที่   **    ถนน    ตำบล   **
  อำเภอ   **    จังหวัด   **   โทรศัพท์      **

      2. ผู้จัดการชื่อ    **   อายุ ** ปี      ตั้งอยู่บ้านเลขที่   **    ถนน    
ตำบล   **   อำเภอ   **    จังหวัด   **   
โทรศัพท์      *

      3. พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
            3.1 สำเนาทะเบียนบ้านของสถานประกอบการ
            3.2 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ประกอบการ
            3.3 สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล กรณีผู้ขอเป็นนิติบุคคล
            3.4 หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและของผู้รับมอบอำนาจ
             กรณีเจ้าของหรือผู้ประกอบการไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเองได้
            3.5 หลักฐานแสดงว่าอาคารสามารถใช้ประกอบการได้ โดยถูกต้องตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมอาคาร

      4. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความในแบบคำขอนี้ เป็นความจริงทุกประการและพร้อมจะปฏิบัติตาม เทศบัญญัติว่าด้วยสถานที่จำหน่ายอาหารและสถานที่สะสมอาหาร คำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข คำสั่งของ เจ้าพนักงานท้องถิ่น กฎ ระเบียบและคำสั่งของเทศบาลตำบลบ้านกรูด